Akromegali

Å leve med akromegalimin erfaring

Ønsker du å snakke med noen som har akromegali= Se i dette dokumentet.

Gogstadmannen hadde akromegali. Hør lydspor fra NRK P2 Verdt å vite fra 5. desember 2008.

 Artikkelen nedenfor er skrevet av Johan Halse, dr. med.for Livsboka (2003) og er gjengitt her med tillatelse.

 Innledning
Akromegali er en sjelden , men velkjent sykdom gjennom lange tider. Selv om kunstnere har portrettert pasienter med sykdommen gjennom tidligere tider, var det Pierre Marie som i 1886 beskrev sykdommen mer inngående og som har fått æren for definisjonen av tilstanden.

Man antar at den årlige forekomsten av akromegali er 34 nye tilfeller per 1 million innbyggere  og at man til enhver tid har i overkant av 50 pasienten med diagnosen per million innbygger. Ingenting tyder at spesielle populasjoner eller raser er mer utsatt for sykdommen enn andre.. For norske forhold svarer dette til ca 15 nye pasienter per år og en samlet populasjon av pasienter som har fått diagnosen akromegali rundt 2-300.

Tilstanden er forårsaket av en økt utskillelse av veksthormon (GH) som fører til en økning av mengden av insulin-lik vekstfaktor 1 (IGF-1) i blodbanen. I mer enn 98% av tilfellene beror økningen GH-utskillelsen en godartet svulst i hypofysen (hypofyseadenom). Økningen i IGF-1 er ansvarlig for de symptomer sykdommen gir opphav til. Behandlingen av sykdommen har endret seg betydelig de siste 10-år, men fortsatt representerer sykdommen både en diagnostisk og terapeutisk utfordring.

Normal GH regulering
Den normale GH reguleringen er meget kompleks og det er sannsynlig at de ulike reguleringsmekanismene har ulike oppgaver forskjellige alderstrinn. GH sekresjonen fra hypofysen er meget stor i første leveår, avtar noe frem til pubertetstiden da høy sekresjon er knyttet til vekstspurten både hos jenter og gutter. Hos voksne har menn lavere og stabilere GH-nivåer i blodet enn kvinner som spesielt rundt menstruasjonstidspunkt kan svært høye nivåer i blodet. Med økende alder avtar sekresjonen  av GH fra hypofysen. Både sult, fødeinntak, fysisk aktivitet, stress og sykdom påvirker GH-sekresjonen  både hos menn og kvinner.

Som for alle hormonsystemer blir GH-sekresjonen fra hypofysen kontrollert av hemmende og stimulerende hormoner. Fra hypotalamus påvirkes hypofysen av GHRF (veksthormon releasing faktor) som stimulerer produksjon og sekresjon av GH og av somatostatin som hemmer disse prosessene. GH-sekresjon fører til produksjon av IGF-1 i ulike organer, spesielt i lever, som i neste omgang også har en hemmende effekt GH-sekresjonen. I tillegg finnes også Ghrelin som er et hormon som produseres også produseres i flere organer, bl.a. i mavesekken, og som har en stimulerende effekt GH-sekresjonen. Selv om det sentrale GHRHsomatostatin-systemet synes å være det vesentligste for GH-reguleringen, kan det perifere IGF-1-Ghrelin systemet være med å modifisere denne reguleringen for eksempel i forbindelse med fødeinntak og stress.

Årsaker til akromegali
Hypofyseadenomer er langt den vanligste årsak til akromegali. Vi kjenner ikke til hvordan disse oppstår, men forskningen taler for at disse svulstene er av monklonalt opphav – dvs  de utgår fra en enkelt celle som omformes slik at den unnslipper de vanlige kontrollmekanismer hypofyseceller har for vekst og hormonproduksjon og representerer som sådan spontane mutasjoner Rett nok finnes meget sjeldne årsaker til GH-produserende hypofyseadenomer som er forårsaket av arvelige genetiske feil hovedsakelig lokalisert til kromosom 11q13 (MEN 1, Carney-kompleks, annen familiær akromegali), men i disse tilfeller er sykdommen knyttet til en rekke andre sykdommer i tillegg til akromegali.

En av de vanligste spontane mutasjonen som gir opphav til økt veksthormonsekresjon er knyttet til et av de regulatoriske proteinene i cellemembranen (gsp). Dette proteinet har normalt en styrt av/på mekanisme som er med på å regulere GH-produksjonen i hypofysecellen. Mutasjonen fører imidlertid til at proteinet blir stående i konstant “på posisjon”. Dette fører til en konstant stimulering av GH-produksjonen som ikke de øvrige kontrollmekanismene greier å holde i sjakk. Anslagsvis 40% av de GH-produserende hypofyseadenomene har en reguleringsfeil av denne type. Flere andre typer kromosomavvik og mutasjoner har også vært påvist i GH-produserende hypofyseadenomer, men vi har liten kunnskap om de kliniske implikasjonen av disse endringene. Sannsynligvis bestemmes både vekst- og hormonegenskapene til disse adenomene også av hormoner fra høyere opp i sentralnervesystemet (hypotalamiske regulerende hormoner) og lokale vekstfaktorer.

Forsøkene på å finne en kausal faktor som årsak til akromegali har til nå ikke båret frukt, men jakten pågår. Mye av interessen for tiden er knyttet til et spesielt gen (pituitary tumor transforming gene, PTTG) som spiller en sentral rolle i reguleringen av den normale celledelingen (mitosen) av hypofyseceller. PTTG er med på å regulere både hastigheten og stabiliteten i disse delikate prosessene. Hvis det skulle vise seg at PTTG virkelig har en sentral rolle i adenomutviklingen ved akromegali, åpner dette helt nye muligheter for behandling av tilstanden (genterapi)

For fullstendighetene skyld må også nevnes at akromegali kan være forårsakete av IGF-1 eller GH-produserende ondartede svulster – oftest lokalisert til lunger eller bukspyttkjertel – men dette er rariteter og kun en håndfull tilfeller er beskrevet.

Sykdomsforløp
Akromegali er en sykdom med oftest et langsomt kronisk forløp. Oftest kan det gå både 10 og 15 år fra de første tegn til sykdommen gjør seg gjeldende til diagnosen stilles. Spesielt synes dette å være tilfelle hos eldre som får sykdommen der vanlige aldersforandringer kan være vanskelig å skille fra sykdomstegn. Hos yngre individer kan sykdommen ha et raskere forløp med mer markert symptomatologi. Oppstår sykdommen før lengdeveksten er avsluttet kan pasienten utvikle gigantisme. I et tilfelle er det beskrevet en slutthøyde på hele 2,58 m hos en som fikk sykdommen i tidlige barneår og som ikke ble behandlet.

Ubehandlet sykdom fører til reduserte leveutsikter i første rekke på grunn av hjertesykdom, hjerneslag og kronisk lungesykdom. Det har i flere år pågått en debatt om forekomsten av kreftsykdommer er økt ved akromegali uten at man har kommet frem til entydige svar. Helt klart er det også at den generelle sykelighet er økt ved akromegali på grunn av symptomer og tilstander som vil bli kommentert nedfor.

Symptomer.
Sykdommen utvikler seg langsomt og behøver gjennom lang tid ikke å gi noen sykdomsfølelse. Prinsipielt kan symptomene deles i to grupper: de som oppstår pågrunn av selve tumoren i hypofysen og de som oppstår på grunn av den økte hormonproduksjonen fra svulsten.

Symptomer som er knyttet til selve tumorveksten er hodepine, synsfeltsutfall og hypofysesvikt. Hodepinen lokaliseres oftest bak øynene og kan være svært intens og kronisk. Ikke sjelden ser vi at selv pasienter med små hypofysesvulster klager over intens hodepine – kanskje på grunn av rask vekst av svulsten eller ødem og blodkarforandringer i hypofyseområdet. Vanligvis er det imidlertid samsvar mellom graden av hodepine og størrelsen på hypofysesvulsten, men mange med selv stor tumor og langsom sykdomsutvikling har ikke hatt hodepineplager.

Synsfeltsutfall oppstår når hypofysesvulsten trykker mot synsnerven. Som regel skjer det ved at svulsten vokser oppover i hypofysen og utøver trykk mot kryssningstedet for synsnervene (chiasma opticum). Gjennom kronisk og langvarig trykk vil synsnervene kunne skades og sidesynet til begge sider bli gradvis redusert (bitemporalt synsfeltsutfall). Dette er et alvorlig symptom som krever behandling, men selv hos pasienter med store synsfeltsutfall kan synet normaliseres etter vellykket kirurgisk behandling.

Hypofysesvikt beror på at svulstcellene etter hvert opptar så mye plass at de friske hypofysecellene ikke lenger kan utøve normal aktivitet. Dette kan bero på både trykkforhold og endring i blodforsørgning i hypofyses som medfører redusert cellulær aktivitet evt celledød. I en del tilfeller vil også svulsten kunne skade hypofysestilken slik at både nerveforbindelsen og blodkarforbindelsen til hypotalamus skades og de normale reguleringsmekanismene slutter å fungere. Mest sårbar synes reguleringen av gonadefunksjoner (testikkel/eggstokk) å være, alle grader av hypofysesvikt kan oppstå (binyre, skjoldbruskkjertel, vannbalanse).

Den andre kategori symptomer ved akromegali er betinget i GH-sekresjonen og IGF-1 produksjonen i perifere organer. GH har neppe særlige metabolske funksjoner i seg selv – trolig er all effekt på kroppen formidlet gjennom IGF-1. Reseptorer for IGF-1 finnes trolig i alle celletyper i kroppen og kan sannsynligvis til en viss grad aktiviseres – også etter at de har utspilt sin rolle etter avsluttet vekst. Dette er bakgrunn for at cellevekst og økt metabolisme er  hovedkarakteristika for symptomene ved akromegali. Det er også disse forhold som har gitt opphav til sykdommens navn: akro er gresk for klippe eller utspring – megali betyr stor. Alle organer vokser som følge av sykdommer: ansiktsformen endres til mer grove trekk med markert  panne, nese og kjevepartier; hender og føtter blir brede og plumpe – evt lengre. Konsekvensene er at ringen blir for liten, skoen for trang eller tannstatus endrer seg med utvikling f. eks. av underbitt. Indre organer vokser også – for pasienten mest tydelig i form av stor tunge som ikke lenger “passer”, men også hjerte, lever, nyrer og andre organer vokser om enn i ulik grad. Den økte metabolismen (stoffskifte) gir seg uttrykk i ofte sterkt økt svettetendens, ødemer, hjertebank og høyt blodtrykk. Redusert underhudsfett, tendens til grovere og tykkere hud og relativt hyppig forkommende avvik i reguleringen av ulike hormonproduserende organ er sannsynlig kombinerte effekter av økt cellevekt og økt metabolisme. Andre konsekvenser er diabetes, økt kroppsbehåring, menstruasjonsforstyrreleser og spontan melkesekresjon fra brystene (galaktore).

Konsekvenser av sykdommen som kommer med tiden er leddebesvær (artrose), skjevhet i ryggen (skoliose), kronisk lungesykdom, hjertesykdom og fordøyelsesbesvær.

To senkomplikasjoner av akromegali skal omtales mer utførlig.  I hjertet fører akromegali til en spesifikk hjertesykdom (cardiomyopati) som er karakterisert ved en generell økning av hjertevolumet, men først og fremt en økning av venstre ventrikkeldimensjoner og et hyperdynamisk kontraktilitetsmønster. Endringene antas dels å være en dirkete følge av GH/IGF-1 påvirkning på hjertet, men også en effekt av det høye blodtrykket mange pasienter har. Disse endringene i hjertet kan gi opphav både til rytmeforstyrrelser og hjertesvikt som i mange tilfeller har latt seg behandle med medikamenter som senker GH-produksjonen. Den andre senkomplikasjonen er søvapne og snorking. Søvnapné er en vanlig tilstand i befolkningen og består i at under søvnen kan ha perioder hvor respirasjonen opphører etterfulgt at et kraftig åndedrag. Vanligst er dette hos overvektige. Ved akromegali bidrar flere forhold til snorking og søvnapne. Sykdommen fører til endring av de anatomiske forholdene i nese/svelg og reaktiviteten i de nedre luftveier øker. Mest vesentlig er vel imidlertid at den sentrale reguleringen av respirasjonen endres. Spesielt er pasienten med høye GH/IGF-1 verdier utsatt for søvnapne, men symptomet finnes hos mer enn 60% av pasientene med akromegali.  Pasientene plages av uregelmessig søvn, trettbarhet, hodepine, konsentrasjonsvansker og tendens til å sovne f. eks. foran TV i løpet av dagen. Søvnapne er i seg selv en selvstendig risiko for hjerte-karsykdom. Etter vellykket behandling bedres plagene, men for mange pasienter fortsetter snorking og søvnapne å være et problem.

Akromegali og kreft har lenge vært et omdiskutert tema. Siden akromegali er sjelden og kreft  relativt vanlig er det vanskelig å foreta holdbare statistiske beregninger om risikoen for kreft ved akromegali. IGF-1 har vært implisert som delårsak i forbindelse med flere typer kreftsvulster, men det hersker stor usikkerhet omkring disse data. Ved akromegali er det i første rekke  forekomst av tykktarmskreft som har stått i fokus. Også her er vanskelig å trekke klare slutninger. Utvilsomt er forekomsten av godartede polypper i kolon (tykktarmen) meget høy ved akromegali og flere studioer har antydet at også forekomsten av ondartede polypper er betydelig økt. Imidlertid finner man ingen økt dødelighet på grunn av kreft hos akromegalipasienter – faktisk kan dødeligheten av kreft være laver enn i gjennomsnittsbefolkningen. I disse studiene  er imidlertid den generelle levealder for akromegalipasienter redusert på grunn av hjerte-kar- og respirasjonsorgan-sykdommer. Man kan derfor ikke utelukke at akromegali  hadde gitt økt kreftrisiko  dersom pasientene hadde hatt gjennomsnittlig leveralder. Det er mulig at  store internasjonale studier vil kunne gi oss svar på disse spørsmål

Diagnose
Akromegalidiagnosen baserer seg på at det i tillegg til kliniske symptomer også skal foreligge bestemte biokjemiske kriterier. Det viktigste er stabilt GH-nivå i blodet som ikke las seg undertrykke til mindre enn 2 mE/l i løpet av en 2-timers glukosebelastning. Man må imidlertid ha in mente at GH-sekresjonen er pulsatil – dvs utskillelsen av hormonet fra hypofysen skjer i form av ujevne mengder hormon frigjøres med ulike intervaller, som også hos friske kan gi tilfeldig høye GH-verdier i blodet. Friske voksne vil på dagtid ha GH-konsentrasjoner i blodet som knapt er målbare – akromegali vil alltid ha godt målbare blodverdier av GH.  Det andre hovedkriteriet er konstant økt konsentrasjon av IGF-1 i blodet som er nøye knyttet til gjennomsnittlig 24-timers nivå av GH i blodet.  En rekke ulike andre tester er utviklet for nærmere å kunne kartlegge dynamikken i GH-sekresjonen ved akromegali, men disse testene har mindre diagnostisk verdi. Nesten alltid vil man kunne påvise en tumor ved MR eller CT undersøkelser av hypofysen.

Behandling
Behandlingen av akromegali har ideelt sett 4 hjørnesteiner:

  1. Reduksjon i størrelsen (evt fjerning) av hypofysesvulsten;
  2. Reversering av symptomer og konsekvenser av akromegali i så stor grad som mulig;
  3. Reetablering av biokjemiske avvik og økt hormonproduksjon  til mest mulig normale nivåer eller til nivåer som ikke er knyttet til økt dødelighet;
  4. Forebygging av ny sykdomsaktivitet.

Dette innebærer at man i tillegg til å lindre symptomer og operere bort så mye som mulig av den veksthormonproduserende hypofysesvulsten også må etablere akseptable grenser for hva som må oppnå på det biokjemiske plan for å sikre optimale leveutsikter. Grensene for hva vi kaller vellykket behandling for akromegali har følgelig endret seg betydelig over de siste årene. Flere store studier publisert i løpet av siste 10-år synes alle å vise at hos pasienter som oppnår GH-nivåer som er mindre enn 5 mE/l og normale IGF-1-nivåer har normale leveutsikter og liten risiko for at svulsten skal vokse på ny. Pasienter som har GH-nivåer som vedvarende er høyere enn 5 mE/l og i tillegg økte IGF-1 nivåer har høyere sykelighet og sannsynligvis også høyere dødelighet. Ikke uventet er altså både sykelighet og overdødelighet knyttet til i hvilken grad behandlingstiltakene kan redusere GH-sekresjonen.

Behandlingstiltakene man har til disposisjon er operasjon, medikamentell behandling og røntgenbestråling.

Operativ behandling
Operasjonsmetoden som benyttes i dag er stort sett transsfenoidal adenektomi. Prinsippet er at man skaffer seg tilgang til hypofyses ved å benytte neseskilleveggen som guide, meisler seg i gjennom de bakre nesesinusene og gjennom hypofysebunnen (sella trusica) for å nå frem til svulsten. Operasjonsmetoden gir som oftest god tilgang til tumormasser som ligger i hypofysens midtlinje og litt til begge sider for denne. Til og med store, oppadvoksende svulster kan opereres effektivt på denne måte. Svulster som vokser ut til sidene er  vanskeligere å nå med denne operasjonsmetode – i tillegg til at operasjon ut mot sidene innebærer økt risiko for å skade store blodkar. Den transfrontale metode, som er en tradisjonell nevrokirurgisk operasjonsteknikk, benyttes i dag svært sjelden og kun i tilfeller hvor transsfenoidal teknikk vil være for risikabel eller med stor sannsynlighet vil være utilstrekkelig.. Den transfrontale metode representerer på mange måter et mer traumatisk inngrep enn den transsfenoidale operasjonen.

Resultatene ved operasjon vil i stor grad være avhengig av tumorstørrelse. Hypofyseadenomer under 1 cm i diameter som er lokalisert i en normal eller lett forstørret hypofysegrop vil i mer enn ¾ av tilfellene kunne la seg radikaloperere med normalisering av de biokjemiske karakteristika for akromegali. Problemet er svulster som er over 1 cm i diameter og spesielt dersom svulsten har vokst utover hypofysegropens (som utvider seg når svulsten vokser) grenser. I slike tilfeller er målsetningen å fjerne så mye tumorvev som mulig, dessverre også ofte på bekostning av øvrige friske deler av hypofysen. Jo større svulsten er desto ringere er mulighet for å oppnå de ideelle behandlingskriteriene som er nevnt ovenfor.

Resultatene av transfenoidal hypofysekirurgi varierer sterkt. I gjennomsnitt ligger andelen pasienter som oppnår GH-nivåer lavere enn 5 mE/l rundt 60%, men for pasienter som har svulster under 1 cm i diameter varierer angivelsene fra 75 til over 90%. For de med større svulster er følgelig resultatene langt svakere og risiko for ny tumorvekst relativt stor. Reoperasjoner benyttes ofte hos de av pasientene som får ny vekst av svulsten.

Bestråling
Røntgenbestråling har i mange år vært benyttet i behandlingen av akromegali – både som førstevalg og som sekundærbehandling etter operasjon. Tradisjonelle metoder er kommet vanry på grunn av liten og langsomt inntredende effekt i tillegg til relativt høy forekomst av hypofysesvikt. Sjeldne komplikasjoner er skade på hjernenerver, spesielt synsnerven og tumornekrose med blødning. Mer generelle hjerneskader har også vært rapportert. Imidlertid viser selv disse eldre metodene at risikoen for tumorvekst ved primærbehandling og residiv av tumor hos pasienter som tidligere er operert, er redusert.

Moderne røntgenmetoder  inkluderer såkalt stereotaktisk og gamma-kniv bestråling. Disse metodene er karakterisert ved at de gir en meget høy stråledose til selve tumor, mens omliggende vev i betydelig større grad er skånet fra stråleskadet sammenlignet med eldre metoder. Ennå er erfaringen med disse metodene for liten til at vi kan vi kan si noe definitivt verken om effekt eller bivirkninger, men de foreløpige data er lovende. Effekten synes å komme betydelige raskere enn ved tradisjonell røntgenbehandling, men vi vet for lite om risikoen for hypofysesvikt. I første rekke vil det  være pasienter som ikke radikalopereres som er kandidater for denne type behandling, men også for pasienter som av ulike grunner ikke kan opereres, kan være kandidater for slik behandling.

Medikamentell behandling
I løpet av siste 10-15 år har det skjedd en radikal omlegging i behandlingen av akromegali. Årsaken har vært utvikling av effektive medikamenter som er utviklet som en konsekvens av økende forståelse av reguleringen av GH-sekresjonen og GH-effekter. Prinsipielt har vi tre typer medikamentell behandling som vil bli omtalt nærmere. Det må understrekes at den medikamentelle behandlingen ikke er kurativ – GH/IGF-1 nivåene stiger i løpet av kort tid etter avsluttet behandling ved alle de behandlingsalternativene som omtales nedenfor.

Dopaminagonister representerer det første reelle behandlingsalternativet ved akromegali og har vært i bruk siden midten av 70-tallet. Virkningsmåten er fortsatt uklar, men dagens teorier taler for at disse medikamentene dels virker sentralt på reguleringen av hypotalamiske releasing hormoner – dels på frigjøringen av GH fra hypofysen. Det første medikamentet i denne klassen som ble utprøvd var bromokriptin, men senere er flere med både lengre og kraftigere effekt kommet til. Dopaminagonister fører til en reduksjon av GH-utskillelsen hos ca 1/3 av akromegalipasienten, men normaliseringen av GH-sekresjonen forekommer kun untaksvis. Det er også usikkert om dopaminagonister gir noen reduksjon i tumorstørrelsen ved akromegali, men hos en mindre andel av pasientene som har svulster med kombinert sekresjon av prolaktin og GH,  kan hypofysesvulsten avta betydelig i størrelse under behandling. Dopaminagonister benyttes i dag heller sjelden, men har en viss plass som støttebehandling hos pasienter som fortsatt har tegn til sykdomsaktivitet etter operasjoner.

Somatostatin hemmer GH-sekresjonen hos et flertall akromegale, men må gis som kontinuerlig infusjon. Somatostatinanaloger (octreotid, lanreotid) som ga en forlenget hemming av GH-sekresjonen ble tilgjengelig på midten av 80-tallet. Denne behandlingen representerte er stort fremskritt: omlag   30-40% av pasientene oppnår normale verdier for GH-sekresjonen og hos ytterligere  ca 20-30% oppnås en betydelig reduksjon i GH-nivået. Tilsvarende oppnår  ca 40%  av pasientene en normalisering av IGF-1 nivået. Også svulststørrelsen  avtar hos ca 1/3 av pasientene under behandling med somatostatinanaloger. Mens de tidligste preparatene måtte  injiseres subcutant  flere ganger daglig,  har man etter hvert utviklet preparter som kan injiseres med opptil 4 ukers mellomrom. Faktisk har norske akromegalipasienter  hatt en meget sentral rolle i utviklingen av et av disse preparatene og dr. med. A. Kvistborg Fløgstad  tok en  internasjonalt anerkjent doktoravhandling på grunnlag av disse studiene. Bivirkningen ved denne behandlingen er i første rekke mavebesvær, men behandlingen kan også gi opphav til gallestein og vitamin B-12 mangel.

Hovedindikasjonen for behandling med somatostatinanaloger er pasienter som ikke har fått normalisert sin GH-sekresjon  etter hypofyseoperasjon eller bestråling. Siden behandlingen også kan føre til reduksjon av tumorstørrelsen, benyttes den også forsøksvis som forbehandling før operasjon. En reduksjon i tumorstørrelsen kan ha en gunstig effekt på operasjonsresultatet. Reseptorer for somatostatin finnes flere former og er ikke bare å finne i hypofysen. Faktisk er mave-tarmkanalen  på mange måter mer følsom for somatostatin enn hypofysen. Foredlingen av de ulike formene for somatostatinreseptorer varierer imidlertid fra vev til vev og det forskes intenst på å utvikle somatostatinanaloger som er mest mulig spesifikke for de GH-produserende cellene i hypofysen.

Det tredje behandlingsalternativet baserer seg på å forhindre at GH stimulerer til IGF-1 produksjon ved å blokkere cellenes GH-reseptorer. Pegvisomant er et preparat som effektivt blokkerer GH-reseptoren og fører som forventet til en reduksjon i IGF-1 nivåene hos nesten samtlige akromegalipasienter. Foreløpig er preparatet kun på utprøvingsstadiet, men resultatene er svært lovende og toleransen synes å være god. En viss bekymring er knyttet til hvordan hypofysesvulsten vil oppfører seg når GH-produksjonen ikke lenger hemmes, men foreløpig data tyder ikke på at  pegvisomantbehandling gir økt tumorvekst. Preparatet må gis som daglige injeksjoner.

På bakgrunn av de gode resultater man kan oppnå ved medikamentell behandling av akromegali har flere foreslått at denne behandlingen kan være førstevalg for en del pasienter. Behandlingen med somataostatinanaloger og pegvisomant er imidlertid svært dyr og må formodes å måtte bli livslang. Derfor anser de fleste autoriteter at operasjon fortsatt bør være standardbehandlingen ved akromegali. Vi kan imidlertid fastslå at mulighetene for å kunne gi gode og individualiserte behandlingsopplegg til akromegalipasienter er i dag svært mye bedre enn for få år siden. På den annen side er det finnes det fortsatt noen få pasienter med så alvorlig og aggressiv sykdom at behandlingsmulighetene er begrenset.

Livskvalitet
Systematiske studier av livskvalitet  hos pasienter med akromegali har knapt vært gjennomført. Man har nå utviklet et spesifikt spørreskjema som er under utprøving. Imidlertid foreligger en del rapporter som i hovedsak er basert på kliniske observasjoner. De vesentligste konklusjonene fra disse studiene er at akromegali fører til økt sykelighet både det fysiske og emosjonelle plan. På det fysiske plan har muskel/leddplager (atroser, skoliose), hjertekarsykdom og diabetes mellitus størst betydning for livskvaliteten. Utseendemessige forandringer medfører praktiske problemer (sko, hansker, ringer, klær), men har likevel større betydning for livskvalitet gjennom psykologiske forhold. Både sosial isolasjon, tap av initiativ og økt variasjon i sinnsstemning fører til endring i forhold til venner og familie, reduserte arbeidsmuligheter og endring i seksualrelasjoner og fertilitet.

Vi vet at flere av de nevnte komponentene som er med på å redusere pasientens livskvalitet forblir uendret etter behandling, men vi har liten konkret kunnskap om i hvilken grad livskvaliteten bedres etter behandling. Det er imidlertid all grunn til å tro at de permanente skadene på kroppen som sykdommen medførte i aktiv fase, også vil påvirke pasientens livskvalitet i betydelig grad selv etter at man har oppnådd effektiv kontroll av GH-sekresjonen fra hypofysen. I tillegg vil naturligvis graden av hypofysesvikt og behov for tilleggsbehandling etter gjennomført primærbehandling ha negative konsekvenser for pasientens livskvalitet.

Konklusjon
Akromegli er en sjelden sykdom som ubehandlet fører til disfigurering, økt sykelighet og reduserte leveutsikter. Behandlingsalternativene og behandlingsresultatene har bedret seg betydelige gjennom de sist 10-20 år. Individuelt tilpassende behandlingsopplegg medfører at de fleste pasientene oppnår god kontroll med sykdommen. Sykdommens kroniske natur fører imidlertid tn i livskvalitet selv hos vellykket behandlede pasienter